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肠梗阻急诊手术中肠道清洁的配合

肠梗阻急诊手术中肠道清洁的配合

中华护理杂志 2000年第1期第35卷 专科护理

作者:常文锦 赵峰

单位:常文锦(天津市 中国人民解放军第254医院手术室 );赵峰(普外科)

关键词:肛门插管;肠梗阻;肠道准备

摘 要:报告9例肠梗阻急诊手术,采用术中肛门插管吸引,灌洗清洁肠道配合手术治疗的效果。旨在改变肠梗阻,特别是左半结肠癌并发肠梗阻急诊手术条件,变分期手术为Ⅰ期手术,避免分期手术弊病。总结术中肛门插管清洁肠道的方法、台上台下人员如何配合、适应证、操作注意事项。本法应用粘连性肠梗阻3例,结肠癌并梗阻6例。术后效果满意,肛门开始排气早,术后无腹腔感染,严重腹胀和切口裂开。除1例左侧结肠癌患者因全身情况较差,而行横结肠造口术外,其余均行Ⅰ期根治性切除术,术后无1例吻合口瘘的发生。结果强调本法适合术前难实施肠道准备的高位、低位、机械性、动力性肠梗阻急诊手术,对于择期肠道手术也可作为补救措施,进一步清洁肠道。

 

Key words:Inserting drain tube through anus Intestinal obstruction Bowel cleaning▲

肠梗阻急诊手术中,由于术前肠道准备受限,肠管积存大量粪液。为改善手术条件通常是在术中行肠壁造口减压,但易污染腹腔。特别是当需要切除坏死肠管时,严重威胁手术的安全性,只能分期手术。我院对9例肠梗阻急诊手术,采用在术中肛门插管吸引,冲洗清洁肠道配合手术,使手术安全性大大提高,术后恢复快,并发症少。尤其对左半结肠癌并发肠梗阻急诊手术中,应用此法能一期切除癌瘤,肠管对端吻合,达到了一期手术条件。

1 插管方法

标有刻度长1m、直径2cm带有侧孔的钝头吸引管1根,尾接三向接头,一头接吊瓶放灌洗液,另一头接可调电动吸引器。灌洗液14L(WGI配方:[1]NaCl 9 g/L、KCl 75g/L、NaHCO3 0.7g/L),总渗透压为346mmoL/s,水温37~40℃。麻醉成功后患者先取截石位,由巡回护士将冲洗管涂石蜡油后,自其肛门插入10~12cm。此长度跨过了直肠的骶曲和会阴曲,在麻醉下截石位操作较平卧位更安全和便利。然后改为平卧位,消毒铺单进行手术。腹膜打开后,在台上人员的监视和协助下,台下人员继续向肠腔插管,边注油,边推进,根据梗阻的不同病因而到达有效吸引部位。本组3例粘连性肠梗阻,插入长度一般为30cm左右,管头位乙状结肠内,以台上人员易于摸到,便于调整即可。其余6例结肠癌并梗阻患者,插入深度视肿瘤位置和梗阻程度而定,但不一定都放在梗阻的上方,因为在清洁肠道时,要考虑无瘤技术,尽量少刺激肿瘤部位,能有效吸引就行。一般先在梗阻下方进行吸引,效果不好时可在术者协助下将吸引管继续推进置于梗阻上方。本组只有1例左半结肠癌并发完全性梗阻,管头置于梗阻上方的肠腔内。其余3例左半结肠癌并完全梗阻和2例右半结肠癌并完全性肠梗阻,管头均置于乙状结肠内,通过术者排挤肠液到达管头处吸出,也有很好的效果。插管通过肿瘤时可能有出血,但吸引管能起到压迫止血作用。管头位置放好后抽吸肠液,完毕后均使用按WGI配方配制的灌洗液冲洗清洁肠道,吊瓶高度距肛门1m,总量为14L。对需切除肠管的手术如癌肿并发肠梗阻及其它原因导致的肠坏死,在后8L灌洗液加入新霉素(或卡那霉素)0.25g/L、甲硝唑0.5g/L,以进一步减少肠道内的细菌。在本组病人中应用总量14L灌洗液均能达到吸出的肠液清亮。平均费时35min。

2 术中配合

在术中经肛门插管行肠道准备是由台上人员控制导管头端的走行和位置,防止损伤肠管和吸附肠壁堵塞吸引管。台下人员负责进管深度和灌洗肠道,双方密切配合完成的。当台下人员推进吸引管时,台上人员顺直肠管并反方向轻推肠管,使之重叠,可防止损伤肠管,减少插入长度,使操作更加容易。管头的位置以能吸引出积气、粪液为原则,根据术中探察情况灵活掌握而定,不必刻意要求。对粘连性肠梗阻,管头放在梗阻的下方,可采取边插管吸引,边松解粘连同时进行的方法。肠管变小有利手术松解粘连,反之一样,相互依托。癌肿伴完全肠梗阻的病例,在通过肿瘤时,更需台上人员和台下人员的密切配合寻找缝隙穿过。

此方法是在直视下由台上人员和台下人员配合完成,具有迅速、安全的特点,所以在操作时可随时调整进管位置,不受任何条件限制。台上人员用手沿着肠管向管头处排挤肠液至吸引头处,指挥台下人员或台下人员自己直视术野控制吸引器,吸出。如粪液粘稠,可酌情注入灌洗液,通过推挤和调整肠管高低位使灌洗液充分达到远端,稀释粪便。台上人员注意调整管头在肠腔的位置,台下人员根据台上情况控制吸引器间断吸引防止吸附肠壁。

3 临床应用结果

本组9例肠梗阻,均需急诊手术,男6例,女3例,年龄51~69岁,平均57.8±5.8岁。粘连性肠梗阻3例,右侧结肠癌并梗阻2例,左侧结肠癌并梗阻4例,均为完全性肠梗阻。本组肛门插管减压,肠道冲洗,术后肛门开始排气时间平均为50.11±7.11h,与我院过去采用肠壁造口减压,肛门开始排气时间平均为术后65.33±4.72h比较,统计学处理有显著差异。术后无腹腔感染和严重腹胀,无梗阻复发和切口裂开,减轻了患者痛苦,且粪液不至污染手术台。除1例左侧结肠癌患者因全身情况较差,而行横结肠造口术外,其余均行1期根治性切除术,术后均无吻合口瘘的发生。

4 讨 论

4.1 插管适应证与操作注意事项

本法特别适用于术前难以实施肠道准备的肠梗阻急诊手术,由于有台上人员有效的引导和监视,能避免因损伤已脆弱的肠壁,保证达到有效的部位。所以适用于高位、低位、机械性、动力性肠梗阻。对于择期手术患者,如在术中发现术前清洁肠道不彻底,也不宜采用在术野膨胀的肠壁上造口,在术野直接吸引减压,这样易导致污染造成腹腔、切口感染。可采用在术中经肛门插管进一步清洁肠道,作为一个很好的补救措施。

插管时应注意经直肠时应注意两个弯曲,骶曲和会阴曲,动作要轻柔缓慢。防止导管在肠腔内盘曲及造成肠壁穿孔的可能。因为此位置较固定弯曲度大且台上人员在术野不能直视引导吸引管的走行。

4.2 术中肠道清洁的意义

在术中采用肛门插管过程是台上与台下人员在直视下密切配合,台上人员可直视到管子的走行和位置,用手引导能防止管子在肠腔内盘曲和穿孔。麻醉下肠道平滑肌松弛,使操作变得容易。整个操作过程在肠腔内进行,不经腹腔,不受无菌条件限制,减少了并发症。通过吸引管可注水、注油稀释干稠粪便,所以肠道清洁更为彻底。从插管、灌洗肠道到控制吸引器由巡回护士一人完成并可与手术同时进行节省时间。因此具有很大优点。值得一提的是能改善左半结肠癌并梗阻手术的条件。左半结肠癌合并梗阻手术时,往往由于术前不能充分清洁肠道不宜做一期手术,而采取分期手术,易出现多种手术并发症,如造口并发症、肠粘连、腹腔切口感染等。两次手术期间癌肿可能有进行性发展,数次手术对患者是一个较重的侵袭。故此有学者报道对20例左侧结肠癌合并梗阻患者,全部行术中末端回肠插冲洗管和梗阻上方插排液管,洗净后一期切除吻合,仅有一例发生吻合口瘘。[2]但此法操作复杂,需多人配合,易污染腹腔,不如经肛门插管简便易行。采用肛门插管不仅可应用于术中做肠道清洁,也可用于术前,但技术要求较高,插管可能失败甚至造成穿孔。如插管成功梗阻即得到缓解,变急诊手术为择期手术,在此期间可充分做好术前准备,从而降低各种并发症,病人只需经受一次手术。

参考文献:

[1]沈魁,何三光.实用普通外科手术学.沈阳:辽宁教育出版社,1993.324.

[2]王正康,徐文怀.当代大肠癌手术学.北京:北京医科大学,中国协和大学联合出版社,1997.206.

收稿日期:1998-09-21








































































































































































































































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